Enfants nés après FIV

Les quatre millions d’enfants nés après Fécondation in Vitro (FIV) sont-ils différents de ceux conçus in vivo?

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Fiche d'admission administrative

Dans le but d'accélérer votre prise en charge administrative lors de votre premier rendez-vous au CPMA, vous pouvez nous fournir, à l'aide du lien suivant, les éléments nécessaires à votre dossier.

Les données fournies seront communiquées uniquement au secrétariat du CPMA.

Patiente

Champ obligatoire Prénom*

Champ obligatoire Nom*

Champ obligatoire Nom de jeune fille*

Champ obligatoire Date de naissance*

Champ obligatoire Etat civil*

Champ obligatoire Nationalité*

Champ obligatoire Commune d'origine*

Champ obligatoire Lieu de naissance*

Champ obligatoire Adresse*

Champ obligatoire Code postal*

Champ obligatoire Ville*

Champ obligatoire Pays*

Champ obligatoire Téléphone*

Champ obligatoire Natel*

Champ obligatoire Profession*

Champ obligatoire E-mail*

Champ obligatoire Assurance*

Champ obligatoire No d'assuré*

Champ obligatoire Type d'assurance*

Champ obligatoire Nom du gynécologue*

Champ obligatoire Adressé par*

Conjoint

Champ obligatoire Prénom du conjoint*

Champ obligatoire Nom du conjoint*

Champ obligatoire Date de naissance conjoint*